魏健体
神火集团职工总医院普外科，河南永城 476600
[摘要] 目的 回顾性分析76例腹部闭合性损伤小肠破裂的临床资料，并探讨诊断腹部闭合性损伤小肠破裂的方法及治疗方法。方法 选择该院收治的76例患者，所有患者均进行B超、诊断性腹膜穿刺、腹部X线检查（透视和/或腹部立、卧位平片）以及CT检查，所有患者均行手术治疗，其中手术剖腹探查64例，腹腔镜探查12例，均发现有不同程度的小肠破裂，视损伤程度均给与相应的手术处理方式；部分患者同时合并腹部其他脏器的损伤和/或腹部外其他器官的损伤，均同时或相继予以相应的处理。 结果 该组76例患者，诊断性腹腔穿刺（一次或二次及以上）阳性率68.6%（52 / 76），B超的阳性率57.5%（44 / 76），X线及CT检查的阳性率84.2%（64 / 76），与腹腔穿刺、B超对比，X线及CT检查阳性率较高，对比差异有统计学意义（P<0.05）；术后74例治愈，并发切口脂肪液化3例，切口感染4例，肠粘连8例，因多脏器功能衰竭死亡2例。 结论 腹部闭合性损伤小肠破裂患者病情多较复杂且具有一定的隐匿性，及时、快速和正确的早期诊断及治疗可明显提高治愈率，X线及CT检查阳性率较高， 值得临床推广和应用。
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关键词 小肠破裂；腹部闭合性损伤；诊断；治疗
[中图分类号] R725 [文献标识码] A [文章编号] 1674-074２（２０１4）09（b）－０098-02
[作者简介] 魏健体（1973-），男，河南永城人，硕士，主治医师，研究方向：肝胆肠胃。
随着经济的快速发展，工农业和交通运输业也得到了较快的发展，闭合性腹部损伤的发病也日益增多。腹部闭合性脏器在收到损伤时，虽仍以实质脏器的损伤为主，但就单一器官而言，因小肠解剖结构的特异性（相对较长，且在腹腔内的占据面积相对较大，位置表浅等），临床上其受损伤的情况亦较为常见，且少数患者临床表现具有一定的隐匿性，增加了早期诊断和治疗的难度以及并发症的发生率，有的甚至死亡[1]。因此，对该类患者的诊治进行讨论和分析更具有临床意义。为回顾性分析76例腹部闭合性损伤小肠破裂的临床资料，并探讨诊断腹部闭合性损伤小肠破裂的方法及治疗方法，该研究重点回顾总结该院外科自2008年1月—2013年12月共收治的76例腹部闭合性损伤小肠破裂患者的临床资，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
76例患者中，男63例，女13例，男女比例4.8∶1，年龄8～72岁，以20～55岁的男性患者为主，符合我国以男性为主要劳动力和活动较多的社会现实。其中交通事故伤40例，高处坠落伤17例，刀刺伤9例，挤压伤4例，撞击伤6例。合并伤：合并肝破裂13例，脾破裂17例，肾损伤7例，骨盆、四肢骨折11例，胰腺损伤3例（均为胰尾损伤），胸部外伤11例，颅脑损伤6例；两个或两个以上腹部脏器损伤46例；合并休克者7例。伤后就诊时间为0.5 h～2 d。其中≤6 h 48例，≤12 h 16例，≤24 h 7例，伤后1~2 d就诊者5例。术前具有典型腹膜炎症状和体征48例。
1.2 诊断方法
所有患者行腹部穿刺处理。腹腔穿刺包括一个或多个部位穿刺，其中共32例患者为一次穿刺阳性， 20例患者为多次穿刺阳性，24例患者为穿刺阴性者；其中获不凝血45例，混浊或脓性液5例，含胆汁性液2例。所有76例患者均行腹部X线检查（透视和/或腹部立、卧位平片）以及CT检查，有膈下游离气体64例。腹部B超44例提示腹腔积液。
1.3 治疗方法
所有76例患者均行手术治疗，部分患者同时合并腹部其他脏器的损伤和/或腹部外其他器官的损伤，均同时或相继予以相应的手术或其他方式处理。接诊后3 h施行手术者40例，6 h～12 h施行手术者20例，12 h后施行手术者16例。术中探查见小肠破裂1处者26例，2处19例，2处以上24例，肠管损伤长度＞10 cm及横断伤7例；其中损伤位于十二脂肠者6例（均为1处破裂），位于空肠者30例，位于回肠者26例，空肠、回肠均有破裂者14例。 手术方式：行小肠破裂（包括一处或多处）单纯修补42例，部分小肠切除、吻合术28例，十二脂肠损伤6例均行单纯修补＋空肠造瘘术， 3例胰尾损伤者予以胰尾切除、大网膜包裹+腹腔引流术。
1.4 统计方法
该研究采用SPSS18.0统计学软件对实验资料进行处理，采用χ2对计数资料进行分析。
2 结果
该组76例患者，诊断性腹腔穿刺（一次或二次及以上）阳性率68.6%（52/76），B超的阳性率57.5%（44/76），X线及CT检查的阳性率84.2%（64/76），与腹腔穿刺、B超对比，X线记CT检查较为阳性率较高，差异有统计学意义（P<0.05），见表1。术后74例患者治愈（包括在我科及转入他科继续治疗者），并发切口脂肪液化3例，切口感染4例，肠粘连8例，因受伤严重、合并多脏器损伤致术后多脏器功能衰竭死亡2例。
3 讨论
实质性脏器损伤及为腹部闭合损伤，临床上小肠损伤的发生率均于第2位[2]。应引起院方的重视，总结出小肠损伤相应的特点，以便于后期对腹部闭合损伤小肠破裂的治疗。同时，我院对送诊患者进行一定的分析，并得出下述结论：小肠破裂患者以男性居多，且交通事故与高处坠落是造成患者小肠破裂的主要原因。但此次调查中，该院发现患者的最长入院时间为事故后2 d，可见，小肠破裂的前期症状并不明显，具有一定的隐匿性。今儿可增加对小肠破裂的诊断难度。同时，小肠中间部位的损伤多于固定部位。
因正常小肠内游离气体较少，因此，开放性腹部损伤相对于闭合腹部损伤而言，其早期诊断相对容易[3]。同时，因游离气体较少，腹腔受到小肠液产生的刺激也较小，此外，其诊断还受到肠裂口、肠内容物、渗出液、炎性纤维膜受覆盖等因素的影响，使得早期诊断具有不明显性的特点，因此对于腹部闭合性损伤早期患者诊断较难[4]。针对这一情况，该院认为可通过下述方法增加确诊率：①受伤过程询问。通过对患者的受伤过程进行询问，可大致推断出患者小肠是否具有破裂的可能；②全面检查。患者入院后需对其进行全面的检查，尤其对小肠等易于被遗漏的部位进行层次性、重复性的检查，通过X线、CT等影像学资料进行多方位的诊断[5]。同时，对于有疑惑的部位可进行全面多次的复检，以增加检测结果的准确性。在该次诊断中，共包括X膈下游离气体64例；多部位、多次腹腔穿刺获得的阳性结果有较为可靠地诊断价值，有报道可高达95%，该组所有76例患者均行腹腔穿刺，阳性52例，占68.42%。
对腹腔内闭合性小肠损伤进行治疗时应具有及时性，一旦患者出现手术指征时，则需对患者的手术治疗进行充分准备，以便及时对患者进行手术治疗[6]。且在治疗过程中，还需对患者的其他伤口进行有效处理，如对严重出血部位进行止血处理，对伤口感染部位进行抗炎处理等。
重视全身状况和合并伤的处理，有休克表现者，应积极抗休克，早期应该联合应用抗生素，预防性地应用抗生素能明显减少感染发生的机会；同时可适当的应用激素以减轻损伤带来的应激反应及肠内容物导致的炎症反应；另外，进行持续胃肠减压非常有必要，空肠的破裂胃肠减压应放置6～8 d，回肠破裂胃肠减压可放置5～6 d，并视病情适当延长。近些年，静脉高营养（TPN）的应用使得该类患者的治愈率明显提高，TPN加速机体组织的修复，提供足够的各种营养，使机体达到正氮平衡，满足机体需要，提高抗病能力[8]，本组76例患者全部术后在综合治疗的基础上常规应用TPN疗法（根据患者损伤情况考虑应用时间），效果显著，明显缩短了患者的痊愈时间。另外与腹腔穿刺、B超对比，X线记CT检查较为阳性率较高。
综上所述，腹部闭合性损伤小肠破裂患者病情多较复杂且具有一定的隐匿性，及时、快速和正确的早期诊断和相关综合治疗可提高小肠破裂的治愈率，X线及CT检查阳性率较高， 值得临床推广和应用。
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（收稿日期：2014-06-17）