黄裕存1 曹治1 林晓锐2 林锦仕2
1.珠海市第五人民医院影像科，广东珠海 519055；2珠海市第二人民医院，广东珠海 519055
[摘要] 目的 探讨多层螺旋CT增强扫描在闭合性肠和肠系膜损伤中诊断中的应用价值。方法 对珠海市第二人民医院及珠海市第五人民医院2010年1月—2014年6月期间所收治的124例闭合性肠及肠系膜损伤患者为研究对象，将其随机分为对照组与观察组各62例，分别进行多层螺旋CT增强扫描与CT扫描，总结各种征象的临床意义，并对两种诊断方法的准确率进行比较。结果 该组病例中十二指肠损伤26例，空回肠及系膜损伤21例，结肠及系膜损伤9例，多处肠壁及系膜损伤6例。多层螺旋CT增强检查的诊断符合率为100.0%，CT平扫的诊断符合率为90.3%，组间比较差异有统计学意义(P<0.05)。结论 多层螺旋CT增强扫描能对闭合性肠和肠系膜损伤的部位和病变类型作出快速、准确地判断，为临床制定治疗方案的提供可靠依据。
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关键词 多层螺旋CT增强扫描；闭合性肠损伤；肠系膜损伤；诊断
[中图分类号] R65[文献标识码] A[文章编号] 1674-074２（２０１4）11（a）－０035-02
腹部闭合性损伤中肠及肠系膜损伤较少见，约占5%[1]。急诊时往往注重实质脏器的检查，而忽略了肠及肠系膜的损伤，且其早期症状及体征不够典型，容易造成漏诊或误诊，临床诊断困难[2]。肠及肠系膜损伤易导致肠穿孔、腹膜炎、感染性休克等多种严重继发病症，因此早期诊断与治疗是提高治愈率、降低死亡率的关键[3]。多层螺旋CT具有扫描快速、范围广、薄层等特点，为闭合性肠及肠系膜损伤诊的断提供了条件保障。该研究对该院2010年1月—2014年6月期间所收治的124例闭合性肠及肠系膜损伤患者分别采用多层螺旋CT增强扫描与普通CT平扫，并与手术结果进行对比，总结多层螺旋CT增强扫描的诊断价值与CT特征，对提高临床诊断率提供参考依据，现报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料
以该院收治的124例闭合性肠及肠系膜损伤患者为研究对象，将其随机分为对照组与观察组各62例，对照组采用常规CT平扫，观察组采用多层螺旋CT增强扫描。所有患者均经手术确诊。观察组中男39例，女23例，年龄14～65岁，平均（39.54±5.32）岁。所有患者均具明确外伤史。受伤原因：交通伤34例，高空坠落伤12例，撞击伤9例，钝器击伤7例。入院时间0. 5～11 h，平均（5.14±1.45）h；对照组中男34例，女28例，年龄15～63岁，平均（38.23±4.43）岁。所有患者均具明确外伤史。受伤原因：交通伤37例，高空坠落伤11例，撞击伤8例，钝器击伤6例。入院时间0.5～10 h，平均（5.45±1.01）h所有病例腹部均无明显开放性伤口，且伴有不同程度的腹痛。
1.2检查方法
对照组采用常规CT平扫，采用日本东芝128层螺旋CT机，扫描参数设置如下： 120 kV，90 mA，层厚为10 mm。扫描范围由膈顶至耻骨联合。观察组在此基础上行增强扫描，选用非离子型造影剂作为对比剂，用量为1.5~2.0 mL/kg，注射速度2.0~3.0 mL/s。扫描完毕后，以1.25 mm层厚重建数据并传输至工作站。结合相关检查信息，指导临床下一步处理操作。
1.3研究方法
由两位高年资影像医师进行盲法阅片，当意见存在分歧时讨论直到达到共识，观察征象主要有：腹腔内游离气体、肠壁及肠系膜血肿、肠管连续性中断、腹腔或腹膜后积液、肠壁增厚水肿、肠系膜增厚渗出、实质性脏器损伤等。将CT诊断结果与手术所见进行对照。
1.4统计方法
采用SPSS20.0统计软件对数据进行分析，计数资料以频率及百分率表示，组间比较采用χ2检验，检验水准P=0.05。
2结果
2.1手术结果显示
该组病例中十二指肠损伤52例，空回肠及系膜损伤42例，结肠及系膜损伤18例，多处肠壁及系膜损伤12例。124例患者中多发征象84例，即至少同时出现腹腔游离气体、腹腔积液、肠壁增厚、肠间积液等其中两种征象。单一征象40例，其中腹腔游离气体22例，腹腔积液 13例，肠壁增厚3例，肠间积液2例。82例有腹腔及腹膜后积液或积血表现，其中肝肾隐窝、DougLas窝与双侧结肠旁沟最常见，少量位于肠管及系膜之间。72例有肠壁增厚、水肿表现，即小肠壁厚度>3 mm，结肠壁厚度>5 mm。46例有腹腔游离气体表现，包括腹腔内及腹膜后积气。肠系膜浸润40例，肠系膜血肿22例，肠壁血肿18例，肠壁连续性中断9例。增强扫描提示急性出血10例。
2.2多层螺旋CT增强检查与CT平扫的诊断符合率比较
多层螺旋CT增强检查的诊断符合率为100.0%，CT平扫的诊断符合率为90.3%，组间比较差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。
3讨论
腹部闭合性外伤临床多见，多为钝伤所致。其中肠及肠系膜损伤由于早期症状及体征特异性较差而被漏诊或误诊，病情进展继发腹腔感染、血管损伤等造成感染性休克、肠管缺血坏死等，危及患者生命，因此早期诊断、及时治疗对于降低死亡率尤为关键[4]。目前腹部闭合性外伤的常用影像学检查手段有超声、X线及多层螺旋CT。但前两者对于肠及肠系膜损伤敏感性均不高[5]。随着CT的发展，扫描时间间隔逐渐缩短，分辨率逐步提高。扫描速度的提高使得运动伪影对显示结果的干扰大大减少。同时在一定范围内可以任意选择层厚进行图像分析及重建，图像细腻清晰，可成功地显示出脏器微小病变，在各级医院逐渐普及，目前已成为诊断闭合性腹部损伤的主要手段。
闭合性肠及肠系膜损伤的典型CT征象包括为肠壁连续性中断、肠壁及肠系膜增厚、增强时对比剂溢出等，间接征象有腹腔游离气体、腹腔及腹膜后积液、肠系膜或肠管间积液、肠管扩大及排列紊乱等[6]。约60%的肠及肠系膜损伤病例存在两项及以上的CT征象。该组资料中此数据为67.8%，略高于文献报道[7]。典型CT征像多易发现，不典型或间接表现易出现遗漏，医师在做出诊断时须对图像进行详细分，并结合临床病史，注意同相关疾病进行鉴别。统计表明，当只有单项非特异性征象时，诊断阳性率约为10%，存在两项及以上非特异性征象时，诊断阳性率可增至40%以上[8]。肠壁不连续与腹腔游离气体提示肠腔出现破裂。如出现腹腔积液且未发现实质性脏器损伤时怀疑肠及肠系膜损伤。损伤所致肠壁增厚需与非损伤性疾患如炎症、低血压性肠缺血、肠壁水肿、非外伤血肿等所造成的肠壁增厚相鉴别[9]。肠系膜出血形成局部高密度血肿，多呈分叶状改变，位于病变系膜的远端，提示肠及肠系膜损伤的部位所在[10]。十二指肠解剖位置较深，一旦发生破裂，外溢内容物可向腹膜后间隙渗漏而不进入腹腔，造成早期临床表现的缺失，易被其相邻器官或其他合并伤所掩盖，造成漏诊[11]；该组资料中4例十二指肠损伤及2例小肠断裂在初次检查时漏诊，后经临床治疗确诊。原因在于呼吸伪影和运动伪影对CT平扫结果影响较大。肠道间积液是发生小肠穿孔的唯一CT表现，当积液较少时平扫常难以显示，该组资料中2例因十二指肠肠道损伤所致肠道间积液，CT平扫时未发现，而于增强扫描时确诊。文献报道采用多层螺旋CT诊断肠及肠系膜损伤的敏感性约为80%~94%,特异性为78%~90%[12]，本研究结中，多层螺旋CT增强检查的诊断符合率为100.0%，略高于文献报道，原因或许与该组病例中大多存在多项CT征象有关。CT平扫的诊断符合率为90.3%，明显低于多层螺旋CT增强检查，组间比较差异有统计学意义(P<0.05)。
综上所述，多层螺旋CT增强扫描能对闭合性肠和肠系膜损伤的部位和病变类型作出快速、准确地判断，为患者赢得了治疗时机，避免了不必要的剖腹探查，为临床制定治疗方案的提供可靠依据。
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（收稿日期：2014-07-25）