李江宁 刁海丹
大连市第三人民医院妇科，辽宁大连 116033
[摘要] 目的 探讨米索前列醇片应用于行无痛人流术及绝经后妇女取环术中宫颈扩张效果及研究对象疼痛的发生率。方法选择为自愿终止妊娠过程的停经10 周以内早孕妇女198例随机分两组进行阴道内放置米索前列醇后行无痛人工流产组（米索组）和单纯无痛人工流产组（对照组）观察术中扩宫难易程度，手术时间及人流综合征综合征发生率。选择绝经半年内无心血管疾患妇女160例随机分两组进行阴道内放置米索前列醇后行取环术（米索组）和单纯宫颈注射利多卡因取环（对照组）观察术中扩宫难易程度，手术时间及对象疼痛发生率。结果 两组试验人流实验米索组宫颈扩张总有效率100%明显优于对照组70%（P<0.05），手术时间均值米索组2.8 min短于对照组3.5 min，术后疼痛反应低，两组人流综合反应少，结果差异无统计学意义。阴道内放置米索前列醇后行取环术（米索组）相对于（对照组）术中扩宫难易程度降低显效84%相对于50%，手术时间缩短及对象疼痛发生率减低（P<0.05 ），结果差异有统计学意义。结论 米索前列醇片应用于门诊小手术可以使宫颈扩张更加顺利，减轻患者疼痛，操作简便易行，在掌握严格用药禁忌及适应证应用，安全有效。
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关键词 米索前列醇； 人流术； 取环术； 宫颈扩张
[中图分类号] R719.3 [文献标识码] A [文章编号] 1674-074２（２０１4）09（b）－０151-02
[作者简介] 李江宁（1976-），江苏盐城人，女，硕士，副主任医师，研究方向：妇科专业。
人工流产术与取环术是门诊小手术的重要组成部分。人工流产术是避孕失败后的一种补救措施，对广大女性朋友的身体健康造成一定的影响[1]。既往常规的人流术式已由无痛人流所代替，但无痛人流术宫颈扩张对于患者产生的损害及对于术中造成的手术困难有待进一步探讨。宫内节育器(IUD)是高效、长效、简便、安全的节育措施。我国育龄期妇女60％以上采用此法，约占世界40％[2]。绝经后妇女由于宫颈较紧，甚至萎缩，加大了取环时的痛楚，加大术者手术难度，也是临床值得探讨的问题。我们需要在临床中寻求一种安全可靠的协助宫颈扩张的方法，以更好的缩短手术时间，减轻患者痛苦，降低术后并发症，以该院2012年2月—5月收治的198例患者为研究对象，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
随机收集大连市第三人民医院门诊就诊自愿行人工流产的健康停经10 周以内初孕妇女198例，年龄介于21.6~27.7岁之间，无药物过敏史及过敏体质，既往无各种慢性病史，随机分成两组，进行阴道内放置米索前列醇后行无痛人工流产组100例（米索组）和单纯无痛人工流产组98例（对照组）。选择绝经半年内无心血管疾患，年龄介于48.3~51.9岁之间并要求取出宫内节育器，无使用米索前列醇片禁忌妇女160例，随机分两组进行阴道内放置米索前列醇后行宫颈注射利多卡因取环术（米索组）80例，绝经年龄（49±2.1）岁，以及单纯宫颈注射利多卡因取环（对照组）80例绝经年龄（50±2.8）岁。所有患者术前均对操作方法知情同意。
1.2 方法
所有患者术前均行心电图、血常规、白带常规检查，符合手术操作标准入组。
①用药途径 两项试验米索组术前1~1.5 h阴道内放置米索前列醇200 μg（规格200 μg/片），放置前预先用生理盐水沾湿，以提高药物吸收利用。
②无痛人流中手术前测血压、心率、脉搏，建立静脉通道、心电监护，术前禁食水6 h，排空膀胱，术前准备完成后，由麻醉科医师静脉给药并全程监护观察情况。麻醉，由麻醉医师缓慢静脉推注异丙酚(2~3 mg/kg)，麻醉成功后立即行人工流产术。术中根据患者情况追加异丙酚，必要时面罩吸氧，人流手术由经验丰富的妇产科医生完成，常规检查、消毒，打开窥器暴露宫颈，同时消毒宫颈管口，用宫颈钳钳夹宫颈上唇，以探针了解宫腔方向、宫腔深度及节育环的大致情况，根据患者实际情况决定是否需要扩张宫口，以6-7号吸管吸宫，负压控制在200～400 mmHg，术毕检查绒毛完整性。
③取环患者予常规外阴、阴道消毒后铺巾，打开窥器暴露宫颈，同时消毒宫颈管口，术中均加用宫颈注射利多卡因取环术，于宫颈3、9点注射配备好的1%利多卡因2 mL。用宫颈钳钳夹宫颈上唇，以探针了解宫腔方向、宫腔深度及节育环的大致情况，根据患者实际情况决定是否需要扩张宫口，部分患者需扩张宫口时，可自 4 号始扩张至 5.5~6.0 号。取环钩伸入宫腔，钩住节育环下缘后缓慢向下牵引，必要时可应用止血钳配合于宫颈外口钳夹住节育环，将节育环缓慢取出后观察其完整性。
1.3 统计方法
使用SPSS21.0统计软件对数据进行分析，计量资料采用t检验，计数资料采用χ2检验。
1.4 观察指标
（1）宫颈扩张程度。①显效：7号宫颈扩张棒无阻力进入宫颂内口；②有效：直接以6号宫颈扩张棒无阻力进入官颈内；③无效：需要用宫颈扩张器逐号扩张宫颈。（2）手术时间 从打开窥具开始到停止手术所需要的时间。（3）疼痛耐受程度。（4）人流综合征的发生率。
2 结果
2.1 资料比较
两组临床资料米索组和对照组临床资料比较见表1。米索组和对照组临床资料比较（取环试验）见表2。
2.2 一般资料说明试验
①所取病例无年龄及孕周相关性，试验2所取病例无年龄及绝经年龄相关性。
②A试验1无痛人流术中米索组与对照组临床相关数据比较，见表3，表4。
B试验2取环术中米索组与对照组临床相关数据比较，见表5，表6。
结果说明：两组试验米索组宫颈扩张总有效率均明显优于对照组（P<0.05 ），手术时间米索组短于对照组，术后疼痛反应低，两组人流综合反应少，结果差异有统计学意义。阴道内放置米索前列醇后行取环术（米索组）相对于（对照组）术中扩宫难易程度降低，手术时间缩短及对象疼痛发生率减低（P<0.05 ），结果差异有统计学意义。
③药物不良反应：米索组有5 例掌心瘙痒，未经处理，自行缓解。
3 讨论
目前，由于社会环境导致计划外怀孕人群增多，由于我国政策既往依靠宫内节育器避孕妇女的绝经期到来，需要取环妇女增多，临床上我们应为这些人群找到更加安全有效的手术辅助方法。绝经后的妇女不必避孕，可以取环。但绝经后由于卵巢功能减退，导致雌激素水平降低，生殖器官也会出现萎缩，甚至宫颈萎缩消失，从而使ＩＵＤ的取出相对困难[3]，扩张宫颈时机械阻力增加，甚至导致取环失败。传统的无痛人工流产由于宫颈没有扩张，给手术增加了难度，给患者带来了安全隐患[4]米索前列醇是一种前列腺素E1类似物，前列腺素E1类似的作用机制是使宫颈结缔组织中胶原纤维降解，将储存细胞中的胶原蛋白酶及弹力蛋白酶释放出来，通过前列腺素受体或激活宫颈胶原纤维酶在短时间内使宫颈软化，宫口松弛，从而避免宫颈损伤，可以诱发子宫平滑肌收缩[5]。
由该实验的结果可以看出：两组试验人流实验米索组宫颈扩张总有效率100%明显优于对照组70%（P<0.05 ），手术时间均值米索组2.8 min短于对照组3.5 min，术后疼痛反应低，两组人流综合反应少，结果差异无统计学意义。阴道内放置米索前列醇后行取环术（米索组）相对于（对照组）术中扩宫难易程度降低显效84%相对于50%，手术时间缩短及对象疼痛发生率减低经过阴道应用米索前列醇片的患者再进行宫颈扩张时均能起到有效效果，由此可以减轻强行扩张宫颈给患者带来的痛苦。虽然我们在人流组应用了无痛全麻技术，但是强行扩张宫颈给患者造成的身体伤害会伴随今后，减轻宫颈扩张级牵拉，即减轻迷走神经反射，减少人流综合征的发生。
经多地临床研究观察，米索前列醇片用于宫颈扩张安全有效，有研究表明，米索前列腺醇是近年来常用的扩宫颈药物，可使宫颈松弛，充当了肌肉松弛剂的角色，降低了患者的宫颈口肌肉紧张度，使扩宫颈口的难度降低，也使扩宫口时对患者的刺激程度降低[6]。米索可通过黏膜快速吸收，软化宫颈纤维组织，降解胶原蛋白，引起平滑肌收缩，达到软化宫颈及扩宫效果[7]。但使用方法各地不尽相同，如何更加安全进行临床操作，是我们今后的努力方向。通过该实验观察到，阴道内放置米索不良反应小，出血少[8]。药物通过阴道局部吸收，不经过肠道，使恶心、呕吐、寒颤及乏力等不良反应减轻。阴道内放置米索前列醇片用于门诊手术（人工流产术及取环术）可以有效扩张宫颈，减轻患者所经受的操作痛苦，有效防止手术并发症发生，从而降低医疗风险，而且用药方法简便，在严格掌握药物不良反应低及用药禁忌情况下，安全有效，有临床推广应用价值。
该实验研究还存在不足，还应再扩大患者数量及多次孕产史及高龄非计划妊娠妇女中应用，还应再囊括闭经年数较长的需取环妇女，以更加明确该种方法的有效率。
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参考文献
[1] 乐杰．妇产科学[J]．7版．北京：人民卫生出版社，2008：373-375.
[2] 曹泽毅．中华妇产科学(下册)[M]．北京：人民卫生出版社，1999：379．
[3] 金益兰.尼尔雌醇联合米索在绝经期困难取器中的应用[J]．大家健康， 2013(7):1.
[4] 石莉霞.阴道放置米索前列醇片与B超导视用于无痛人工流产术疗效观察[J].中国社区医师，2012（2）：163.
[5] 赵得雄. 地西泮注射液联合利多卡因及米索用于无痛人流的临床观察[J].现代中西医结合杂志，2012（7）：1882-1883.
[6] 柯丹.米索前列腺醇对瑞芬太尼抑制扩宫颈时体动的影响[J].中外医学研究，2013，11（6）：21.
[7] 谢娟.负压吸引术前应用卡孕栓或米索所致不良反应比较[J].天津医药，2013（4）：41，384.
[8] 董玉雄. 药物引产中米索前列醇给药途径的临床观察[J].中国实用医药指南，2011（8）：170-171.
（收稿日期：2014-06-12）