医疗纠纷中患者“不利地位”的解决对策浅析
苟朋兵喻佳慧
（西安医学院公共卫生系预防医学实验中心，陕西 西安 710021）
【摘要】医疗纠纷已经成为这个社会的焦点问题。在医疗纠纷中，患者往往处于不利地位。虽然法律法规对于处理医疗纠纷问题都有明确规定，但实际中医患双方的地位不平等，使受医疗纠纷困扰的患者一方处于弱势及不利地位。从三个方面简要地提出解决“不利地位”的对策。
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关键词 医疗纠纷；医患关系；患者权益
0引言
医疗纠纷中患者往往处于弱势地位，综合原因是多种多样的，有主观原因，有客观原因，不论何种原因，最后的结果往往是患者的权益得不到维护和保障。
1患者“不利地位”的解决对策
患者不利地位最深层次的原因，是患者与医疗机构所处地位的严重不对等，掌握医疗信息的严重不对称，患者的知情权无法实现造成的。而法律法规的不完善、不统一，又使患者的合法权益难以得到全面保护。因此，改变患者所处的不利地位，就应该从改善医患双方关系，保护患者知情权，完善和统一法律法规等方面入手，使患者从“不利地位”上升到“平等地位”，使患者的合法权益得到更好、更全面的保护。
1.1增强医疗资讯的透明度，保护患者知情权
1）医疗机构在制作病历资料时，应就相关情况向患者或其家属进行说明，使患者对自己的病情及在治疗中应注意和可能出现的问题，都能有一个清楚全面的了解。病历资料必须经由患者或其家属签字同意才拥有存档和证明效力。并一式二份，医患双方人手一份。对于需进行手术治疗的患者，要求医生不但要术前履行告知义务，而且要将相关手术方案、医嘱资料等以书面契约形式，由医患双方各执一份。让患者对于手术的必要性和术中方案能够心中有数，充分保护患者的知情权。
2）经患者同意，可以通过现代科技手段，对诊疗过程进行录音、录像等资料保存。对于利用电子方式保存的医方病历资料，患者方有随时调阅、查询、质疑的权利。
3）医务工作者要加强对患者或家属进行治疗过程及手术后护理的培训和说明，让患者及家属明白治疗过程中也需要患者的配合，提高其对护理环节重要性的认识。
1.2补充完善《侵权责任法》，实行医疗损害责任举证责任缓和规则，从法律层面改变医患双方不平等地位，更好地保护患者合法利益
长期以来，我国的医疗损害责任在归责原则上，统一实行过错推定原则。在举证责任上，实行过错推定和因果关系推定，即实行完全的举证责任倒置，最高人民法院对此也予以确认。但由于特殊侵权责任，一般只实行一个推定，而医疗事故引起的侵权纠纷中，实行两个推定，明显对医疗机构规定的责任过重。这样就违反了诉讼武器平等原则，显然对医疗机构是不利的。因而《侵权责任法》将举证责任的倒置改成了举证责任正置，彻底扭转了医疗机构的不利的诉讼地位，但是却出现了“矫枉过正”的后果，在一定程度上损害了受害患者的利益，使受害患者的诉讼地位降低，反过来也违反了诉讼武器平等原则。因此，应该在《侵权责任法》中补充规定举证责任缓和规则。所谓举证责任缓和，就是在法律规定的情况下，在原告存在技术或者其他方面的障碍无法达到法律要求的证明标准时，适当降低原告的举证证明标准，在原告证明达到该标准时，视为其已经完成举证责任，实行举证责任转换，由被告承担举证责任。事实上，各国在处理医疗损害责任的规则中，在坚持过错责任原则的基础上，或者实行表面证据规则，或者实行过错大致推定规则，或者实行事实本身证明规则[1]，对受害患者实行举证责任缓和。例如在受害患者一方无法提供充分的证据证明医疗机构过失，或者在法律规定的特定情形，原告证明达到表现证据规则所要求的标准，或者证明了医疗机构存在法律规定可以推定医疗过失的情形的时候，可以转由医疗机构一方承担举证责任，实行有条件的医疗过失推定。同样，在因果关系的证明上，也对受害患者一方实行举证责任缓和[2]。可以确定的是，在各国处理医疗损害责任的举证责任问题上，都是在坚持过错责任原则的基础上，实行举证责任缓和，以应对医疗资讯严重不对称的情形造成的受害患者保护不利的情形，实行诉讼武器平等[3]。对此，我们应以司法解释的形式，补充和完善《侵权责任法》关于举证责任缓和原则。可在《关于民事诉讼证据的若干规定》第4条第8项规定的基础上进行修改，强调在过错要件以及因果关系要件证明上，原告的举证责任实行缓和，适当降低其证明标准。司法解释应当规定，原告在证明医疗过失或者因果关系具有可能性，因受客观局限无法完成高度盖然性的证明标准的，视为其已经完成举证责任，实行举证责任转换，由医疗机构举证证明自己不存在医疗过失、自己的医疗行为与损害结果之间没有因果关系，能够证明的，不构成医疗损害责任，不能够证明的，确认成立过错要件和因果关系要件，构成医疗损害责任。
具体而言，对于医疗技术过失要件，应当由受害患者一方承担举证责任。受害患者一方无法举证证明的，可以有条件的实行举证责任缓和，能够证明表现证据的，推定医疗机构有医疗过失。如果受害患者能够证明医疗机构存在法定情形，亦推定医疗过失。对于因果关系要件，举证责任应当由受害患者一方负担，在一般情况下，不能证明的，不构成医疗损害责任。如果存在客观情况，受害患者一方无法承担举证责任，且医疗机构及医务人员的医疗行为很可能会造成该患者人身损害的，在达到表现证据规则要求时，可以推定该诊疗行为与患者人身损害之间存在因果关系[4]。医疗机构主张无因果关系的，实行举证责任倒置，由医疗机构承担举证责任。如“患者的损害有可能是由医务人员的真练行为造成的，除医务人员提供相反证据外，推定该诊疗行为与患者人身损害之间存在因果关系。”
1.3建立健全高效解决纠纷机制，全面保护受害患者权益
在解决医疗纠纷的同时，为了给医疗纠纷当事人提供经济、省时、便捷的解决途径，应创建调处机构与保险公司合署办案、一站式全程全方位保险保障服务模式，在明确和强化BMDIC在医责险法律关系中作为中立第三者的地位和职责的前提下,强化程序控制，与中国人保财险保险公司(简称PICC)分工协作，既相互制约又相互协助，从程序和实体上杜绝了不正当调处理赔行为，保障依法维护医患双方合法权益的公正性。
医疗纠纷的专业性、技术性、未知性和复杂性，要求在实际操作解决中应有更大、更灵活的协调交流空间。为了最大限度保护患者利益，首要应选择时间短、费用小的调解手段。调解并非机械依赖法律，不像民事诉讼那样公开审理，也没有法庭那样的对质答辩与旁听，不强调谁是谁非，不追求对错裁决，重在化解纠纷，解决问题；但是在调解程序的内部运行，责任的认定则严格采取过错原则，在遵循法律规范、事实清楚、证据确凿的基础上,以因果分析为前提，以责任分析为关键，按照争议双方的要求，帮助、引导和激发双方相互理解宽容，自愿达成合意及调解协议。这样不仅使受害患者能够获得较快补偿，更弱化了医患双方矛盾，使医患双方关系更好发展，对改善受害患者的不利地位有不可忽视的积极作用。
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参考文献
［1］陈聪富.美国医疗过失举证责任之研究[M].医疗过失举证责任之比较[M].元照图书出版公司,2008:162.
［2］杨立新.医疗损害责任研究[M].法律出版社,2009:110.
［3］沈冠伶.民事诉讼证据法与武器平等原则[M].元照图书出版公司,2007:92.
［4］曾淑瑜.医疗过失与因果关系[M].台北翰芦图书出版有限公司,2007:350.
［责任编辑：汤静］