姚根莲
（济南铁路局济南工务机械段，山东 济南 250022）
【摘 要】本文针对济南铁路局家属住院医疗保险基金长期收不抵支，企业补充医疗保险基金无法正常运行的现状，结合目前多层次医疗保险救助制度的发展现状，提出取消家属住院医疗保险政策，降低企业补充医疗保险基金运行风险，减轻企业经济负担。
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关键词 铁路；企业补充医疗保险
2005年济南局参加属地基本医疗保险，为了减轻职工与家属的就医负担，按照《国务院关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》（国发[2007]20号）制定了职工供养亲属住院参保制度。但随着参保供养亲属的不断增多，供养亲属医保政策虽然经过多次完善，但是企业补充医保基金收不抵支的现象仍然越来越突出，已严重影响了企业补充医疗保险金的正常运行。随着多层次医保救助体系的不断完善和发展，居民的基本医疗需求基本得到保障，“因病致贫、因病返贫”的现象基本得到解决，家属医保政策是家属的重复参保，违反医疗保险基金“共同分担”的原则，妨碍了社会公平，因此，取消家属医保政策是城乡居民医保发展的趋势，能有效解决企业补充医保收不抵支的现状，减轻企业的经济负担。
1 我局家属医保政策的主要规定
1.1 人员范围
参加路局补充医疗保险的在职职工和退休人员供养亲属，须先参加属地城镇居民基本医疗保险或新型农村合作医疗保险，且符合供养亲属认定范围规定，定期参保缴费，并在一定范围内公示。
1.2 供养亲属参保缴费
（1）供养亲属每人每年缴纳保险费100元，一年一保，每年年底前办理一次，享受参保次年度的补助待遇。
（2）2005年以前符合认定条件的供养亲属（以下简称家属），缴费年限从2005年起累计计算；新符合条件的供养亲属，缴费年限从符合条件年度起累计计算；中断参保后重新续保的，需补缴中断年度至续保年度的保险费用后重新参保，享受次年度的补助待遇。
1.3 家属医疗费用补助水平
对在职职工和退休人员供养亲属住院产生的，城镇居民基本医疗保险或新型农村合作医疗保险及其大额医疗保险等统筹支付后个人自付的医疗费用，补充医疗保险补助50%。
一个自然年度内，每位供养亲属最高补助限额为20000元。
2 我局家属医疗保险金的运行状况
2.1 参保家属特殊的年龄结构导致家属医保基金支出逐年递增，造成企业补充医疗保险基金收不抵支
通过对近几年参保家属的年龄构成分析：16岁以下家属大多已参加当地居民医疗保险，身体素质相对较好，由于住院享受家属医保补助的机率小，大部分人员不参加家属医保；55岁以上的家属由于处于疾病多发年龄，患老年慢性病、特殊类型疾病、长期住院护理等产生的住院医疗费用大，符合条件的职工家属基本都参保。我国目前正步入老龄化社会，老年人的数量增长过快，因此，老年参保家属的数量逐年攀升。目前我局的参保家属构成是：16岁以下参保家属逐年递减，55岁以上的参保家属逐年递增，老年家属的快速递增导致了家属医疗费用的加速增长，加大了企业补充医保基金的支出负担，16岁以下参保人员的逐年递减导致家属医保基金筹资规模减来越小，家属医保基金缺口逐年增加，补充基金收不抵支的状况越来越。
2.2 家属医保政策导致家属重复参保，部分家属医疗费的自负部分太低
家属医保政策规定，家属住院产生的医疗费用，首先由居民医保或新农合及大额医疗保险等统筹支付，支付后个人自付的医疗费用，再由企业补充医保基金按50%支付。根据医保政策，参保家属的医疗费经过各种保险统筹后（当地医保报销比例大多为55-90%），实际支付的医疗费只有全部医疗费用的5%－22.5%，个人负担部分太低。假设某家属参加了济南市一档居民医保，在济南市二级医院住院，医疗费起付线以上为10000元（全部为三大目录内诊疗项目），该居民获得医疗补助为：（１）基本医保基金支付医疗费的65%，个人自付35%，即3500元；（2）家属医保基金支付个人自负的50%，即3500*50%＝1750元，家属只支付1750元。
3 家属医保政策存在的问题
3.1 家属医保政策不适应医疗保障体系发展的需要，与医疗保险“共同负担”的原则相悖
计划经济时期，我局实行劳保医疗制度，职工家属患病时由企业负担50%的医疗费用，职工基本医疗保险制度启动时，为了减轻职工及家属的经济负担，根据《国务院关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》，（国发[2007]20号），我局实行了家属住院医保制度，由企业补充医基金支付家属住院费用个人自负部分的50%。随着全民医保体系建设的不断推进，2015年全民医保覆盖面已超过95%，并全面实施城乡居民大病保险制，已基本保障居民的基本医疗需求。家属参保政策对家属自付医药费用的补助，导致参保家属的医疗负担过少，部分家属几乎出现零负担，是家属的重复参保，与医疗保险“相互分担、大数法则”的原则相悖。
3.2 家属医保政策导致企业补充医保基金“收不抵支”，违反医保基金的管理原则
我局参保家属55岁以上居多，16岁以下家属参保人员较少，这种年龄结构影响了企业补充医保基金的筹集和收入，由于老龄化趋势导致老年参保家属逐年增多，老年慢性病、长期住院护理、新药品、新治疗手段的出现导致了医疗费用的不断增加，补充基金的支出越来越大；16岁以下参保家属的逐年递减导致了筹资规模越来越小，补充基金收不抵支的现状越发严重，违背了社会保险基金“以收定支、收支平衡、略有节余”的原则，加重了补充基金的运行风险。
3.3 医疗费用的急剧膨胀增加了补充基金的支出负担
各项医保基金支付后，参保家属自负费用很少，只要支付很少的医疗费，就可以参与医疗资源的分配，导致了部分家属“大病小治、无病也治”等过度医疗现象，有个别家属甚至到医院开药，到药店套现。医疗费用的急剧膨胀增加了企业补充基金的支出，加大了企业的经济负担。
4 取消家属医保政策符合医疗保障体系发展的趋势
家属医保政策是我局在基本医疗保险制度启动之初，为减轻职工及家属的就医负担建立的，随着城乡全体居民医疗保障体系的不断完善和发展，2015年全民医保覆盖面超过95%，全面推进城乡居民大病保险制度和重特大疾病临时救助制度，保障了城乡居民的基本医疗需求，解决了城乡居民“因病致贫、因病返贫”这一社会痼疾。家属医疗保险造成了职工家属的重复参保，有悖社会公平，家属承担的个人自负费用较低，违背了医疗保险基金“共同分担、互助共济”原则，加重企业补充医保基金运行风险，增加了企业的经济负担。家属医保已不适应居民医保体系发展的需要，建议取消家属医保政策，减轻企业负担。
［责任编辑：汤静］