杨朝辉1，白俊文2
（1.赤峰学院附属医院，内蒙古 赤峰 024000；2.内蒙古医科大学附属医院，内蒙古 呼和浩特 010050）
摘 要：目的：探讨副神经显露在甲状腺癌功能性颈淋巴结清扫术中的应用.方法：回顾性分析27例甲状腺乳头状癌功能性颈淋巴结清扫手术患者副神经解剖显露的临床资料.结果：共清扫的532枚淋巴结，颈淋巴结转移率75.93％（404/532），6例斜方肌前缘副神经未能显露；术后颈部肌肉无僵硬萎缩，无肩下垂、抬肩无力及肩部疼痛.结论：副神经显露在彻底清扫颈淋巴结的同时能更好地保护患者颈部功能及外形.
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关键词 ：副神经；甲状腺癌；颈淋巴结清扫术
中图分类号：R736.1文献标识码：A文章编号：1673-260X（2015）07-0159-01
副神经的显露对甲状腺癌功能性颈清扫的彻底性、保护肩部功能有重要作用.本文从三个清扫区域解剖特点为临床提供参考.
l 资料与方法
1.1 临床资料 2013年3月至2014年12月，赤峰市医院甲状腺外科收治甲状腺乳头状癌27例，女性24例，男性3例；年龄16～56岁，平均年龄43岁，所有病例超声或CT提示颈侧方淋巴结异常肿大.
1.2 手术方法
1.2.1 手术指征 （1）分化型甲状腺癌；（2）超声或CT发现侧颈区淋巴结肿大；
1.2.2 手术步骤 完成皮瓣游离、甲状腺切除、Ⅵ、Ⅲ、Ⅳ区清扫.清扫Ⅴb区时，沿胸锁乳突肌后缘向上、其中点可见颈丛穿出点，稍上方耳大神经垂直向上约2cm，在向上剥离可见枕小神经斜行向后上勾绕副神经（恰位于中上1/3点）；清扫Va区时于斜方肌前缘中下1／3处寻找副神经，自下往上钝性分离，注意副神经入斜方肌前大多接受颈从来的分支，保留C2—C4的分支，再往上解剖至乳突下方；清扫Ⅱa区时在二腹肌后腹、胸锁乳突肌前缘、颈内静脉所构成的三角寻找副神经，先游离胸锁乳突肌前缘，将其向后牵拉，可沿肩胛舌骨肌的表面将胸锁乳突肌下1／2游离后以甲状腺拉钩牵向外侧，用电刀将该肌前缘上1／3内侧由浅入深处于见到一些较细小的血管，此时在二腹肌后腹，颈内静脉深面后方可找到副神经，大多数于乳突尖下3.5cm处进入胸锁乳突肌，少部分在胸锁乳突肌深面行走.注意保留颈丛c2—C4至斜方肌的分支.
2 结果
淋巴结转移率75.93％（404/532），Ⅱ区57枚，V区淋巴结85枚；6例斜方肌前缘副神经未能显露；乳糜漏1例经负压吸引一周痊愈；术后颈部肌肉无僵硬萎缩，无肩下垂、抬肩无力及肩部疼痛，侧颈部凹陷不明显.全部病例获随访，平均4（1—7）年；肺转移1例，无死亡病例.
3 讨论
功能性颈清扫中副神经是否全程显露直接影响Ⅱ、Ⅴ区淋巴结清扫彻底性及肩部分功能.颈部淋巴结转移是影响甲状腺癌患者复发及生存率的一个独立影响因素[1]，根据AJCC分期指南，大于45岁患者，一旦出现淋巴结转移，原分期为I期、II期的患者将至少改为III期.[2]副神经损伤可导致斜方肌功能障碍，引起一系列肩综合症（shoulder syndrome）[3]：肩前移、翼状肩胛、肩部外展运动不对称、僵硬无力、肩部疼痛.
临床解剖观察副神经在二腹肌后腹深面，大多经颈内静脉深面或浅面，大约于乳突下3.5cm处穿入胸锁乳突肌上部，在胸锁乳突肌后缘穿出点距耳大神经上约2cm[4].于颈深筋膜浅层的深面越过颈后三角，斜向后下在斜方肌前缘中下1/3处进入该肌，部分接受颈丛来的分支.回顾本组病例，6例斜方肌前缘副神经未能显露.我们体会副神经在颈上部的解剖位置相对恒定，易于寻找.在此找到副神经后顺神经上下分离，可明确副神经和胸锁乳突肌的关系.有利于进一步向下解剖副神经.若副神经在肌肉中穿过，则在出胸锁乳突肌后缘时较接近浅面[5]，提示在游离胸锁乳突肌后缘时要防止损伤.副神经在颈下部或与斜方肌前缘平行下行、或斜行进入斜方肌；进入点较深，与与周围结合紧密，距皮下约2.0cm[6]，接收颈丛的吻合支，术中易误把颈丛作为副神经，导致手术延时或误伤.
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参考文献：
（1）Scheumann GF，Gimm O，Wegener G et a1．Prognostic significance and surgical management of locoregional lymph node metastases in papillary thyroid cancer[J]．World J Surg，1994，1 8（15）：559-67；discussion 567—8．
（2）Susan Standring格氏解剖学[M].北京：北京大学医学出版社，2008.630．
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（4）官士兵，陈德松.副神经损伤的诊治[J].中国矫形外科杂志，2003（6），11（11）：742．744．
（5）余崇仙，刘业海，陶冶.颈部II-IV区副神经及耳大神经及颈横神经的临床解剖学研究[J].中国耳鼻喉头颈外科，2008（15）：340-341.
（6）官士兵，陈德松，方有生，等.副神经的临床应用解剖学研究[J].解剖与临床，2004（9）：21-22.