赵文勇贺腾飞陈涛张云君
（重庆市公安局九龙坡区分局，中国 重庆 400039）
【摘要】肋骨骨折的类型较多，而我国《人体损伤程度鉴定标准》又未对此加以明确解释，因此给法医临床鉴定工作带来诸多困难，甚至引发争议。通过对肋骨骨折的法医学鉴定的论述，探讨了较为准确的肋骨骨折损伤程度的鉴定标准，供同行参考。
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关键词 法医临床学；损伤程度鉴定；肋骨骨折
近年来，随着社会节奏的加快及人们生活压力的增大，致使打架斗殴等恶性伤人案件屡见不鲜，其中伴有肋骨骨折的胸部外伤极为常见。然而我国《人体损伤程度鉴定标准》（以下简称标准）主要依据肋骨骨折的数量来进行伤情等级评定，并未对骨折的类型、形态等加以明确的解释，故在实际检案中，由于对标准中相关条款的理解和把握尺度存在差异，导致不同鉴定人对同一肋骨骨折可能会作出不同的鉴定意见。基于此，本文进行了相关探讨。
1肋骨骨折的好发部位[1]
肋由肋骨和肋软骨构成的扁平骨，共12对，与锁骨、胸骨、脊柱、肩胛骨共同构成漏斗形的骨性胸廓，起到保护胸腹腔内脏器官的作用。肋骨骨折的好发部位主要取决于以下两个方面：（1）暴力的性质。直接暴力可导致任何部位的肋骨骨折，而挤压等间接暴力通常引起腋中线处多根肋骨骨折。（2）肋骨自身的解剖学特点。第1-3肋较短，又受到锁骨和肩胛骨的保护，故较少发生骨折；第4～7肋较长，其前端籍肋软骨与胸骨相连，后端有肋头与胸椎肋凹相关节，位置较为固定且缺失骨骼的保护，因此最易发生骨折；第8-10肋前端借肋软骨与上位肋软骨相连，弹性较好；活动度较大，骨折发生几率较低；第11-12肋为浮肋，前端游离，活动性大，不易骨折；肋软骨弹性好，骨折少见，偶尔见肋软骨与肋骨分离。
2肋骨骨折的类型
标准虽未对肋骨骨折进行具体分类，但根据骨皮质的完整性、断端有无移位、嵌插、分离、成角、骨折线的数量及骨碎块等情况，笔者认为可以将肋骨骨折分为以下几类：（1）单纯完全性肋骨骨折，即只有一条骨折线并贯穿皮质全层，断端有或无移位、嵌插、分离、成角；（２）单纯不完全性肋骨骨折，即只有1条骨折线但未贯穿骨皮质全层，断端无移位、嵌插、分离、成角。其中该型又分为皮质断裂达骨髓腔和皮质断裂未达骨髓腔两型；（３）粉碎性肋骨骨折，即有2条或2条以上骨折线、骨质碎裂成三块或三块以上；（４）骨质砍（刺）痕；即骨皮质浅表断裂；（5）撕脱性肋骨骨折，即骨皮质部分撕脱分离；（6）肋软骨骨折。
3肋骨骨折的诊断
外伤性肋骨骨折一般都有明确的胸部外伤史，但伤后临床表现的差异较大，主要表现为局部软组织肿胀，受伤部位压痛，深吸气、咳嗽或转动体位时疼痛尤为加剧，胸廓挤压试验阳性，严重者可出现连枷胸、反常呼吸现象及不同程度的呼吸困难和循环障碍,极重者可并发严重的血、气胸,不及时处理可导致伤者突然死亡。确诊肋骨骨折主要依靠影像学检查。由于DR技术操作简单、方便、经济，通常作为检查肋骨骨折的首选方法，但对单纯不完全性肋骨骨折及完全无移位或成角性肋骨骨折存在较高的漏诊或误诊率[2]。常规CT扫描虽在诊断准确性方面优于DR，但难以观察肋骨的立体空间关系，因此同样存在漏诊或误诊的情况[3]。多层螺旋CT具有快速薄层扫描、高分辨率、容积再现（volume rendering，VR） 、多平面重建（multi-planar reformation， MPR ）、曲面重建（curved planar reformation，CPR）等优点，能够有效规避DR平片及常规轴位CT扫描容易漏诊的缺陷，因此可以比较准确地诊断各种类型的肋骨骨折[4]。高频超声和多层螺旋CT对肋骨骨折的诊断准确率基本一致，尤其适用于肋软骨骨折的诊断[5]。
4肋骨骨折的损伤程度鉴定
4.1单纯完全性肋骨骨折的鉴定
《标准》第5.6.3.c条明确规定，肋骨骨折6处以上应鉴定为轻伤一级；第5.6.4.b条规定, 肋骨骨折2处以上鉴定为轻伤二级；第5.6.5.a条规定，肋骨骨折属轻微伤。在实际检案中，绝大多数肋骨骨折伤者都伴有明显的胸部外伤，如皮肤擦挫伤、软组织肿胀、胸廓挤压综合征等，其确诊主要依靠影像学检查。单纯完全性肋骨骨折断端一般都伴有一定程度的移位、分离或成角等现象，影像学诊断并不困难，即使对那些断端移位不明显或相互嵌插的肋骨骨折，往往通过胸部CT扫描及三维重建或辅以高频超声检查也能予以准确诊断，因此对该型肋骨骨折的损伤程度评定，鉴定人通常能作出较为准确的鉴定。
4.2单纯不完全性肋骨骨折的鉴定
此类骨折《标准》中未加以明确解释，完全依靠鉴定人经验予以把握，导致不同鉴定人对同一肋骨骨折可能会作出不同的鉴定意见。为避免各地区或同一地区不同鉴定人出具的鉴定意见出现分歧，笔者认为，对皮质断裂深达骨髓腔的可参照单纯完全性肋骨骨折进行鉴定，相反，皮质断裂未达骨髓腔的可参照骨质砍（刺）痕类型进行鉴定。由于单纯不完全性肋骨骨折断端一般不伴有移位、嵌插、分离、成角等现象，同时肋骨与肺、心等脏器重叠，DR摄片对心影缘后、纵隔旁、膈下肋骨及前肋的显示较差，容易造成这些部位骨折的漏诊或误诊，因此建议有条件的医院尽可能在DR摄片基础上辅以多层螺旋CT扫描及三维重建或高频超声检查，以便提高肋骨骨折的诊断正确率。此外，由于不同医院采用的检查方法不同及放射科医生业务能力参差不齐，对同一骨折可能作出截然不同的诊断结果，为此对于肋骨骨折诊断结果不一致或诊断存在疑虑的，鉴定人应聘请或请教放射科专家，力争做到诊断准确及鉴定意见客观公正。
4.3粉碎性肋骨骨折的鉴定
人体轻伤鉴定标准（试行）第四章第三十三条明文规定，肋骨骨折（一处单纯性肋骨线形骨折除外）应鉴定为轻伤，即粉碎性肋骨骨折属于轻伤范畴，然而《标准》中删除了此条款，从而造成了操作上的盲区。粉碎性肋骨骨折通常有2条或2条以上骨折线、骨质碎裂成三块或三块以上且存在大小差别，究竟将其确定为一处骨折还是多处骨折，鉴定时往往存在操作上的争议，为方便鉴定意见的统一，因此，笔者认为，在有影像学检查和（或）手术记录佐证下及排除病理性、陈旧性及医源性骨折的基础上，粉碎性骨折可视为两处骨折予以鉴定，如根据《标准》第5.6.4.b条之规定，一根肋骨粉碎性骨折可鉴定为轻伤二级。
4.4其他类型肋骨骨折的鉴定
由于《标准》第5.6.5.a条及5.12.5.a条明确规定，肋软骨骨折、骨皮质的砍（刺）痕、撕脱性骨折均构成轻微伤，因此，对以上类型的肋骨骨折不存在鉴定上的争议。
综上所述，肋骨骨折在法医临床鉴定中十分常见且较为复杂，尤其是对肋骨骨折类型的认定及粉碎性肋骨骨折的鉴定，由于《标准》中未对此加以明确说明，因此给法医实际工作带来诸多困难，甚至引发争议。作为一线基层法医，必须本着对各方当事人高度负责的态度进行每一例鉴定，并作出科学、客观、公正的鉴定意见。
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参考文献
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［２］宋晓英,张静,张晨霞.加强医疗设备质量控制提高医院医疗质量水平[J].医疗卫生装备,2013,34(8):108,111.
［３］冯海,朱玉春．64层螺旋ＣＴ 在肋骨骨折诊断中的应用价值[J]．河北医药,2014,36(15):2271-2273．
［４］李跃兴,向军益,凌小莉,等．MSCT的VR、CPR重建技术联合应用在诊断细微肋骨骨折中的价值[J]．医学影像学杂志,2013,23(1):110-112．
［５］宋灿罗,黄爱文．超声与X线检查肋骨及肋软骨骨折的对比分析[J]．河北医药,2014,36(6):879-881．
［责任编辑：汤静］