“河南省养老服务需求基线调查”课题组
摘要：随着老龄化的进一步加深，我国的养老服务问题已经成为影响国计民生和社会稳定的重大问题。在这样的背景下，河南省老龄委委托郑州大学应用社会学研究所组成“河南省养老服务需求基线调查”课题组，对河南省五个有代表性地市的城镇养老服务进行了关于需求和服务供给状况的调查研究。经过对近2000份统计样本资料和大量文献资料、访谈资料的定量和定性分析，课题组发现了河南省城镇养老服务目前存在的供需矛盾，并分析了这些供需矛盾存在的原因，在此基础上提出建立公平、适度普惠、可持续发展的新型社会养老服务体系的基本观点以及具体政策措施。
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关键词 ：老龄化养老服务供需矛盾养老服务体系
【中图分类号】C913【文献标识码】A【文章编号】1672-4828(2015)02-0071-16
DOI:1 0.3969/j.issn.1672-4828.2015.02.008
一、引 言
人口老龄化日益成为制约我国进一步发展的重要因素，而其带来的养老服务问题给每个家庭甚至整个社会带来了巨大压力，影响人民生活水平的提高。“未富先老”、家庭小型化趋势以及“空巢”、“失独”家庭问题的凸显等，使我国传统的家庭养老服务模式正面临前所未有的冲击，正逐步影响到国家发展与社会的稳定。2013年，国务院颁布的《关于加快发展养老服务业的若干意见》中提出，要全面建成以居家为基础、社区为依托、机构为支撑，功能完善、规模适度、覆盖城乡的养老服务体系，这就给我国养老服务体系的建设划定了目标，指明了方向。
河南省是我国的人口大省，2013年全省60岁以上人口比例约为13.8%，老龄化结构呈现出人口规模大、增长速度快、高龄化趋势明显、空巢老人多、失能老人多、农村留守老人多等特点，以家庭养老为主要内容的养老服务体系已经不再适应社会发展。在这一背景下，为了解目前河南省老年人的基本生活情况和养老服务需求状况，课题组于2013年11月15日至2014年3月10日在郑州、安阳、信阳、洛阳、开封等五个具有代表性的地市开展了针对城市养老服务需求和养老服务产业发展的调查研究。
二、样本资料概况
（一）相关概念的界定
在我国，养老服务体系主要是指与经济和社会发展水平相适应，以满足老年人基本生活需求、提升老年人生活质量为目标，面向所有老年群体，提供基本生活照料、护理康复、精神关爱、紧急救援和社会参与的设施、组织、人才和技术要素形成的网络，以及配套的服务标准、运行机制和监督制度。养老服务体系是我国公共服务体系中的一个重要组成部分，包含传统家庭养老服务、机构养老服务以及新型社区居家养老服务等多种养老服务方式。
根据马斯洛需求层次理论的相关界定，老年人的需求要有生存需求、安全需求、社交需求、尊重需求和自我实现需求。其中，生存需求受到了老年人身体机能、自理能力和疾病因素的巨大影响，因而需要着重分析；其次，老年人的经济收入状况则限制了其从我国现存的养老服务体系中购买养老服务的能力，这也就限制了老年人满足安全需求、社交需求、尊重需求的能力，因此也应该作为分析老年人养老服务需求的一部分；再次，老年人的家庭、居住状况也影响着老人满足其需求的能力，因而可以作为分析的第三个层面；最后，老年人本身的意愿也是其选择何种养老服务方式的影响因素之一。综上所述，课题组将影响老年人养老服务需求的因素分为四个层面：即老年人健康状况与自理能力、经济收入状况、家庭与居住情况以及老年人本身的意愿。
（二）调查样本资料概况
调查共选取了201 1个老年人样本。样本选取方法采用了整群抽样和偶遇抽样相结合的方法，即在按照一定标准选取的社区、公园、广场、养老机构等老年人比较集中的地方采用偶遇的办法确定样本。在选取样本的过程中，课题组根据河南省的特点，在保证各种群体的老年人数量大致平均的基础上，向工人、进城农民等群体进行了倾斜，以保证样本的代表性。
经统计，排除无效问卷之后，本次调查共收集有效样本1993个，有效回收率为99.10%。具体的样本构成如下（表1、2、3）：
三、河南省城镇养老服务需求现状
（一）老年人身体健康状况与自理能力现状
1．身体健康状况
在被调查的河南省五市1993位老人中，感觉自己身体非常健康的老人有293位，占总样本数比例为14.7%；比较健康的老人有840位，占42.2%，比重最大；身体状况一般的占22.3%；患一般疾病和重大疾病的占20.7%。通过进一步访谈得知，高血压、心脏疾病、心脑血管疾病、关节炎、慢性消化系统疾病等是这些老年人群的常见疾病，而肿瘤、严重心脑血管病等恶性疾病在老年人群体中也有较高的发病率。因此，大部分的老年人都对医疗服务非常重视，对医疗、护理设施和服务有很大的需求。
2．劳动与自理能力
在所有1993名老年人中，42.5%的老年人有劳动能力，而且生活能自理；45.3%被调查者无劳动能力，但生活能够自理；12.1%的老年人生活不能自理。加入年龄变量之后，我们可以发现有劳动能力的且生活能自理的人群主要集中在60岁以下和60-64岁人群当中，随着年龄的增长，生活大部分或者完全不能自理的老人所占比重也在增加（见表4）。
上述数据显示了在调查的样本中，老人失能率（生活部分不能自理和完全不能自理的老人与总样本数的比例）约为12.1%，低于2010年《中国城乡老年人口状况追踪调查》中城镇老人5.6%完全失能、12.4%部分失能的状况。但是，由于本调查采用了偶遇抽样的抽样方式，偶遇到的人群中自理老人的比例肯定更大，所以根据上述调查结果，我们有理由估计河南省老人失能率应高于12.1%，也就是说至少有144万失能老人（按照全省1200万60岁以上老年人口计算）。
（二）老年人的经济收入状况
1．收入与收入来源状况
退休后无收入的老人占6.8%；收入是0-1000元的老人占17.7%；收入在1001-2000元范围内的老人占34.5%，比重最大；收入是2001-3000元的所占比重为30.6%；收入在3000元以上的所占比例仅为10.8%（见图1）。当被问及目前的经济负担时，43.7%的老人表示每月略有结余，所占比重最大；其次是收支基本相抵，占样本总数的27.6%；还有12.4%的老人表示收入不够用。由此可见，退休后老年人的收入状况并不是特别令人满意。
收入来源方面，退休金是老年人最主要的收入来源，其选择频率最高，达到了74%；选择频率第二高的是子女补贴所得，为33.5%；与此同时，劳动所得、个人储蓄、社会救助、商业保险养老金、存款等收入来源的被选频率较低（见表5）。调查显示，老人们将收入的大部分都用在满足基本生活需求以及医药方面。
2．社会保险收入
调查显示，目前养老保险的参保率很高，没有参加任何一种养老保险的比例仅为11.6%，其中参加企业职工养老保险的占45.4%，城镇居民养老保险的占20.6%，农村新型养老保险的占15.8%；与此同时，没有参加任何一种医疗保险的比例仅为6.6%，其中参加城镇居民医疗保险的占22.0%，城镇职工医疗保险的占45.8%，农村医疗保险的占18.9%。
然而在访谈中课题组了解到，虽然很多人都参加了养老保险和医疗保险，但是保障水平较低，居民的养老服务支付能力低下。现行城镇职工养老保险制度中，老年人月养老金收人大多在1500-2500元之间。而按照现行城乡居民养老保险制度，2013年农村居民基本养老金月人均只有81元，还不到城市低保金的七分之一，是农村低保金的三分之一。1如此低下的保障水平显然无法满足居民的养老服务需求。
（三）老年人的家庭与居住现状
无论养老条件怎样改变，家庭在老年人的心中依然占据着不可替代的位置。家庭不仅是老年人获得养老服务的主要来源，并且也部分承担了为老年人提供养老费用的职责。老年人的家庭与居住状况在一定程度上反映了老年人的家庭为其提供家庭养老服务的能力，同时也影响着老年人的社会养老服务需求。
1．家庭与子女情况
在所有1993位老人中，有三个及以上子女的老人所占比重最高，是46.4%；有两个子女的次之，占37.1%；15%的老人有一个子女；还有1.5%的老人没有子女（见图2）。由此可见，目前这一代老人，尤其是70岁以上的老人仍然属于多子女的一代，其基本的养老任务都可交予子女，家庭提供养老服务的能力较高，尤其是人力问题很容易解决，所以应该充分发挥家庭提供养老服务的作用。
2．居住情况
在1993个样本中有30.6%的老人目前与子女同住，有20.7%的老人夫妻同住，有12.8%的老人处于独居状态。其中脱离子女日常照料的老人（独居和夫妻同居）所占比重高达33.5%（见图3）。由此可见，目前处于空巢状态的老人已不在少数。
当问及子女一般多长时间来看望老人一次时，37.1%的子女是“每周看望”，22.4%的子女是“不定时”，20.1%的子女是每天看望一次，12.6%的子女是每月看望一次，但是仍有6.4%的子女是半年甚至是一年看望老人一次。
（四）老年人的养老服务方式选择意愿及其影响因素
老年人对于养老服务方式的选择会影响到其养老服务需求类型。对于政府来说，了解老年人群体选择养老方式的意向，有助于其选择正确的投资方向，以解决最紧迫的养老需求。
1．老年人养老服务方式选择意向
调查结果显示，在所有1993个老年人样本中，选择以传统的家庭养老方式养老的占到了总样本数的73.06%，以机构养老方式养老的占22.83%，以新型的社区居家养老方式养老的只占3.71%。期望的养老方式方面，期望以社区居家方式养老的占58.92%，期望以机构养老方式养老的占22.35%，还有18.48%的老人选择视情况而定。这表明，在目前的养老服务体系中，家庭养老仍是主要模式，机构养老则是补充，社区居家养老覆盖面非常小。在期望的养老方式中，老年人最喜欢的是社区居家养老模式，其次才是机构养老。
此外，在对调查数据进行分析后，我们发现影响老年人养老服务方式选择意愿的因素也是多种多样的。这些因素包括身体状况与自理能力、支付能力、家庭环境、经验与观念等四个主要方面。
2．身体状况对服务方式选择意向的影响
调查发现，老年人的年龄、身体状况和自理能力会对其养老服务选择意向产生影响（见表6）。随着老年人目前身体状况由健康到患重大疾病，机构养老方式越来越得到老年人的关注，所占比重上升非常明显。但同时，不管身体状况如何，居家养老仍然是老年人的主要选择，所占比重都大于50%。由此可见，一方面，身体状况越差，老年人越希望在养老机构得到比较好的照顾，以此来减轻儿女的养老负担；另一方面，大部分老年人又不想离开自己的家庭和儿女，渴望得到家庭的温暖。
3．自理能力对服务方式选择意向的影响
随着生活自理能力的降低，选择机构养老的老人所占比重的上升趋势非常明显，生活完全不能自理的老人中希望进入机构的甚至达到了71.4%，但同时居家养老在总量上仍占有很大的比重（见表7）。由此可见，自理能力差的老年人对养老机构护理服务的需求很大，希望在养老机构可以得到更专业的服务。但同时还是有很多人希望可以不离开家庭。因此，对老年人的护理不应该仅仅止于身体上的护理和帮助，还应延伸至精神上的慰藉。
4．支付能力对服务方式选择意向的影响
支付能力对老年人养老服务方式的选择具有巨大影响。随着老年人收入的增加，老年人选择居家养老的比例有递减趋势。同时，选择机构养老的在无收入的老人中只占15.6%，在0-3000元范围内这一比例大致稳定于21%，而收入在3000元以上选择机构养老的要比其他老人多很多(见表8)。这就说明老年人的收入越高，倾向机构养老的比例就越大，倾向居家养老的比例就越小。
为什么会出现这样的情况呢？主要有两方面的原因。
调查中，在被问及能不能接受机构养老服务时，有38.2%的老人选择会去养老机构接受养老服务，有35.5%的人选择不会去养老机构接受养老服务，其他有25.9%的人选择视情况而定。在选择不接受养老机构服务的708人中，有330人认为养老机构收费高，占48.2%，其比例最大，由此看出老年人不愿去养老机构，主要的原因是认为养老机构收费高。
其次，大部分老人对机构养老服务的支付能力非常有限，上文提到老年人收入大部分在3000元以下，这导致他们因为支付能力所限，不选择机构养老。接受每月1000元以下费用的占50.6%，接受每月1001-2000元的占44.9%，这两者之和为95.5%，已经占到了总样本数的绝大部分；而接受每月2000元以上费用的仅占4.5%。（见表9）。
5．家庭环境对服务方式选择意向的影响
家庭人口数量、家庭成员之间的关系以及子女的工作状况的不同都会给老人选择养老服务方式带来影响。空巢、无人照顾等是老年人会去养老院的主要原因。调查数据显示，独居或仅夫妻同住的空巢老人选择机构养老的比例为8.2%和10%，高于6.6%的总体水平，也高于与子孙后代同住的老人的选择比例。有37.6%的受访者是因为没有亲属或可靠的保姆照顾才会选择去养老院的。有56.6%的受访者认为“养老机构里面同龄人多，不会觉得孤独”，所以会选择去养老院。
6．传统观念和老人经验对养老服务方式选择意向的影响
中国传统的观念是“养儿防老”，要求子女通过为老人提供养老服务来尽孝。通过与老人和养老机构工作人员的访谈得知，很多老年人或者其子女都认为去养老院是子女不孝的表现。这就导致了老年人及其子女更偏向于居家养老。
其次，老人经验对养老服务方式选择意向的影响表现在：目前在家养老的老人更多的倾向于继续在家养老，而住在养老院的老人更倾向于继续在机构养老。在养老机构中，大部分的受访者对现在的机构表示满意。这是由于老人在入住养老院后感受到了养老机构所带来的便利性，也打消了先前对养老院的误解。而媒体上充斥的关于养老机构虐待老人、养老机构设施落后服务差的报道正是造成这种误解的原因。
四、河南省城镇养老服务供需矛盾及其原因
（一）供需矛盾
1．传统的家庭养老服务供给面临困境
经过以上分析，在老人子女数量普遍较多、传统养老观念仍然占据主导等多种因素的作用下，传统的家庭养老依然是大多数老人选择的养老方式。但是，受20世纪80年代以来国家计划生育政策的影响，目前65岁以下的老年人多数属于独生子女家庭，传统的家庭养老服务正面临困境。调查还显示，70岁以上的老人虽然多子女，但是他们的子女也到了退休或临退休状态，为高龄老人服务的能力也很有限。
2．机构养老服务床位数量严重短缺
2013年数据显示，河南省共有老年人1200万，各类养老机构3700多个，总床位近29万张，每千名老人拥有养老床位24张。按照国家“十二五”养老体系建设规划的每千名老人30张床位的标准，河南省养老床位还有很大缺口。
3．社区居家养老服务发展迟滞
社区居家养老服务是老人们最欢迎的新型社会化养老服务模式。然而，由于社区居家养老服务发展仅仅处于起步阶段，所以社区居家养老服务网络覆盖面太小，无法惠及大部分老年人。调查显示，受访群体中有403位老年人所在的社区提供一定的养老服务，占总人数的32.4%；而有443位老年人表示其所在社区并未提供这一服务，占样本总数的35.6%；还有396位老人表示不清楚社区内是否提供（见表10）。
（二）供需矛盾产生原因分析
1．家庭结构变迁
家庭结构的变迁是导致家庭养老功能弱化，传统养老服务模式难以为继的主要原因。这些变迁表现在：
第一，家庭小型化。在调查中课题组发现，目前河南省65岁以上的老人群体子女数量还比较多，但在65岁以下的人口中，就以独生子女或两个孩子为主了。所以，在未来数十年内，河南省很多家庭将会面临两个青年人在抚养1-2个孩子的同时还要赡养4位老人的状况，这种“4-2-1”型家庭的养老压力是十分沉重的，家庭的小型化直接削弱了家庭提供养老服务的能力。
第二，家庭空巢化。现在，或由于工作、或由于婚嫁，子女在成年后脱离原有家庭已经成为了主流趋势，在五个城市的调研中，课题组发现许多老人的子女由于各种原因不能留在身边，因此在现今的家庭中出现了很多的空巢老人，这部分老人的养老服务已经不可能通过原有家庭获得。
第三，“失独家庭”增多。随着80年代计划生育政策的实施，现今65岁以下的老年人口中许多都是只有一个子女，这就导致一旦这个具有唯一赡养能力的子女离开人世，家庭养老也就成为泡影。
2．居民支付能力低，社会养老服务潜在需求难以转化为有效需求
由于收入水平对老年人选择何种模式进行养老影响巨大，所以对于低收入人群来说，其潜在的服务需求很难转化为有效需求。
潜在需求无法顺利转化为有效需求是由于老年人或其子女支付能力较低。在我国的现行养老服务体系中，针对养老服务支付能力的支持相当有限。我国的人口老龄化具有鲜明的特点，就是“未富先老”，这和“先富后老”的一些西方发达国家存在差异。我国在还没有全面建成小康社会的情况下就进入了老龄社会，所以在社会保障方面，国家和政府也不堪重负。通过对河南省养老服务状况的调查发现，不少单位的退休职工常常不能按时拿到退休金，即使拿到，在退休金的数量上也参差不齐，存在很大差异。而且还有一些老年人尚未纳入社会保障范围。有限的收入使老年人消费以维持基本生活为主。
3．公平与效率、事业与产业边界模糊
在养老服务属性问题上，“公平与效率、政府与市场”的选择是不能回避且长期存在的争议，这种争议在实地调研中屡见不鲜。目前公办与私立养老机构呈现出“一床难求”和“空床率高”的两极分化现象。公办养老机构之所以出现一床难求的局面，主要是由于有地方财政作为其坚实的物质基础。这种优势导致公办机构不会为没有老人入住而发愁，因而更愿意吸纳收入高且自理能力强的老人。而民办养老产业由于投入较大，且地位、信息的不对称，缺乏平等的发展机会，举步维艰。
与公平效率问题相对的就是事业与产业二者的边界问题。养老服务事业由政府举办，注重公平，养老服务产业由民间举办，注重效率，二者应在不同层次上有机结合共同构成养老服务体系。但是目前的情况却是公办事业性养老机构不公平，民办产业性养老机构无效率。这也就进一步造成了养老服务供需结构性矛盾的问题。
4．公办福利性养老资源被部分挤占
由于低收入老年人（尤其是特别困难的失能半失能老人）难以从市场中购买养老服务，而居家养老又不能很好地解决他们的需求，他们本应入住在养老服务体系中发挥兜底作用的收费较低但服务质量相对较好的公办养老机构。但是，现实的情况却是一部分收入较高且有一定社会地位的离退休干部挤占了公办的福利性养老床位资源，致使低收入人群进入公办福利性养老机构的渠道日趋狭窄。这不仅违背了公办养老服务的初衷，不符合其公平性和福利性的特点，也加剧了公办机构床位的紧张程度。
5．政策支持缺乏贯彻落实
虽然庞大的人口数量使养老服务产业发展有着巨大的潜力，但是老年人的购买欲望偏低，购买能力有限，造成许多投资者认为养老服务业投入大、风险高、资金回收周期长、回报低，从而持观望态度。另一方面，各级政府相关的优惠政策层出不穷，但这些政策往往没有得到很好地落实。其中最突出的就是许多地方的养老服务机构建设补贴和床位补贴只有政策文件，资金却无法顺利到位。
6．养老服务市场秩序混乱与产业标准缺失
走市场化道路，是当前我国养老服务体系建设的一个重要方向。通过市场这只看不见的手来调节和优化资源配置，更有利于实现资源使用效益的最大化。所以，很多的养老服务产业，特别是养老机构的经营活动市场倾向显著。但是，市场调节具有盲目性、自发性、滞后性的缺陷，部分私人开办的养老机构片面追求利益的最大化也导致了一些负面的影响。
建立统一的对养老服务业的鉴定、评估和管理标准，对产业的管理及相关政策的实施有十分重要的意义。比如，对具体的养老服务和不同的养老机构进行严格的界定，并制定一套系统的评估标准，有利于养老服务业的健康发展和养老服务市场的管理。目前养老服务产业发展过程中存在的问题之一就是尚未实现规范化和标准化，行业内部标准不统一，行业规范缺失，导致市场处于一种无序状态，以致养老服务机构水平参差不齐，各种服务质量问题频现，也进一步加剧了社会舆论对机构养老服务的偏见。
五、构建公平、适度普惠、可持续发展的养老服务体系
综上所述，河南省现有的养老服务体系所面临的供需压力与日俱增，无法满足当下和未来城镇老年人的养老服务需求。因此，根据国务院《关于加快发展养老服务产业的若干意见》的精神，结合本次调查研究所得出的结论，课题组认为河南省应该努力建设一个公平、适度普惠、可持续发展的新型养老服务体系（如表11）。
（一）兜底——明确公办养老服务定位，加快公立养老机构改革
1．公立福利性机构养老服务的托底性定位
在新型的养老服务体系中，应首先明确公办福利性机构养老服务的定位——为整个养老服务系统进行托底的剩余型福利制度设置，即在其他以市场机制为主要运行模式的养老服务无法满足某一小部分人群（低收入人群、失能老人）的需求时进行最后的兜底，公办福利性养老机构应该优先用于“三无老人”以及低收入人群，特别是其中的失能半失能老人等特殊群体。
2．公立养老机构改革措施
第一，在收住老人之前对老人经济收入情况和护理等级加以甄别，确保“三无老人”和家庭收入低于最低收入标准的失能半失能老人的养老需求得到满足；第二，公办养老机构建设中，针对失能半失能老人的床位不能低于60%，失能、半失能程度可结合护理等级来判定；第三，以满足老人基本生活需求为准，但不应牺牲服务质量；第四，给予专业性护理人员事业编制待遇，提升其职业声望，增强职业稳定性，避免因人员的流动性制约机构发展；第五，运用“公办民营”的方式引入社会力量，先由政府出资兴建养老服务机构设施，然后采用委托承包、股份合作等方式引入民间资本，也可由第三方部门负责机构日常运营。
（二）基础——推进“类家庭”式社区居家养老服务网络建设
1．“类家庭”式社区居家养老服务内涵与定位
“类家庭”式社区居家养老服务体系是以家庭为中心，以社区为依托，通过引入专业化的养老机构服务，将社区照护、机构照护和家庭照护有机结合，将政府力量和社会力量有效融入的一种养老服务体系（张明锁、杜远征，2014）。这种模式重点在于“类家庭”，在服务供给机制上更多地依靠家庭的力量，在服务内容和服务方式上类似于家庭。
社区居家养老服务应该在整个养老服务体系中占据基础性地位，其主要服务对象是大部分中低收入的健康老人。原因有三点：(1)相较于价格昂贵的机构养老服务，社区居家养老成本较低，在财政资金有限的情况下适合大规模推广覆盖；(2)居家式养老更加符合我国传统“孝”文化伦理，易于被老年人群体接受；(3)普遍多子女的家庭结构给“类家庭”居家养老服务模式提供了大量人力资源。
2．政府购买服务的供给机制
社区居家养老服务网络的建立旨在满足社会中大部分老年人的养老服务需求，具有很强的福利性，故应以政府为举办主体。但是，根据“福利多元主义”和服务供给社会化的理念，政府不宜直接参与服务提供。因此，社区居家服务网络适宜采用政府购买服务的方式，即政府向社会组织（非营利老年人服务组织、养老服务企业、专业社会工作机构、专业医疗机构等）购买养老服务。社会组织在社区基层自治组织的支持下，建立社区养老服务中心或日间照料中心等专业性社区养老服务机构，而后向社区居民提供服务并收取低廉费用。
3．服务内容多样化
社区居家养老的服务内容应覆盖到老人日常生活的各个方面。
(1)日间照料。社区建立日间照料中心，老人在白天可在此获得由专业护理人员提供的生活照顾，起居助理、康复护理等服务，例如提供饮食、帮助老人坐卧行走、洗浴、以及老年痴呆康复性训练、关节康复治疗等。
(2)居家照顾。由社区养老服务机构派专业护理人员和专业医务工作者进入老人家中，协助其家人照顾老人起居、饮食、行动、洗浴、康复训练、文体娱乐等。
(3)家政服务。为独居老人、空巢老人等提供居室清洁，衣物清洗等家政服务。
(4)健康服务。疾病康复，健身锻炼设施，按摩保健等。
(5)紧急救助。为社区老人配备紧急呼救系统和监测设备，在老人摔倒、疾病突发时予以紧急救助。
(6)社会工作服务。社区养老服务机构应配备专业社会工作者，开展社区老年人社会工作服务，运用个案介入、小组工作、社区活动的方式，帮助老年人进行社会交往、促进老年人身心健康发展。
4．服务方式“类家庭化”
在服务方式方面，强调家庭的作用是这种社区养老服务模式的首要特点。具体体现在：(1)根据护理等级对社区中的老人加以区分，健康的自理老人在家接受服务，失能半失能老人在社区机构内享受护理服务或者经社区转介进入机构养老；(2)社区日间照料中心应当小型化、设施家庭化，并由专业工作人员提供类似老人家庭成员般亲切的服务；(3)根据家庭中的子女数量以及子女照顾老人的能力对老人进行分类，子女照顾能力较强的家庭应保证主要由子女进行照顾；(4)在家庭化的社区日间照料场所中倡导老年人之间的互帮互助，建立“临时家庭”“伙伴家庭”；(5)提供服务的工作者可以吸纳老人家庭中赋闲人员，发挥老人家庭自身的力量；(6)应依据各地实际情况，划定某一家庭收入标准，在该标准以下的老人接受社区养老服务不用支付费用（由政府购买），而高于该标准的家庭则需部分付费或全部付费。
5．服务体系网络化
社区养老服务体系中各个社区不能各自为政，而应该在政府的引导下相互连成网络，促使资源在各个社区之间充分地流动。因此，购买服务的不应是社区，而应该是区一级地方政府。地方政府应设立专门机构，统一向一个或多个专业养老服务机构购买社区养老服务。在更大的地域范围内，各个机构应当在政府主管部门的引导下共享信息，以身份证号码为识别依据为每个老人建立服务档案数据库，以解决老人跨区域流动的问题。
6．健全服务监督、评估和退出机制
政府应成立专门机构或委托第三方机构监督各个服务机构的服务质量，定期和不定期地对服务机构进行服务质量抽查、评估。在服务开展之前，政府应与服务机构签订服务协议，在协议中量化服务效果，对评估结果未达到协议要求的机构给予惩罚或不予续约，从而建立合理的退出机制。
（三）支撑——加强民办非营利性养老服务机构的政策扶持
1．民办非营利性机构养老服务的定位
民办非营利性机构养老服务应主要面向对机构养老服务需求强烈的失能半失能老人。由于我国失能老人总体数量庞大，且针对这些老人的护理服务需要很强的专业性和持续性，依靠家庭力量不仅无法解决问题，而且会给家庭带来高昂成本，因此，需要大量的机构养老服务床位来解决失能半失能老人的护理问题。
课题组认为，这部分养老服务机构应以非营利性或低盈利性民办养老机构为主，并辅以政府的补贴支持，遵循市场机制。这是由于中低收入的普通家庭有一定的养老服务支付能力，若使其能在市场中自由购买到最为合适的养老服务，就可以促进养老服务机构的自由竞争，优胜劣汰，提高整个养老服务体系的效率。但是，中低收入的养老服务支付能力总体上还是不足的，因此有必要引入政府的补贴机制，以减轻养老机构的运营压力和老年人的经济压力。
2．改革补贴机制，从补贴床位到补贴人头
现有的针对民办养老机构的补贴是补贴养老机构建设资金（建设补贴）和日常运营资金（床位补贴），这种补贴方式漏洞较多，容易出现骗取补贴的现象，也不方便政府为低收入人群进行费用补贴。所以，应改革补贴机制，实现从补贴床位到补贴人头的转变。政府可以按照老人的收入、护理等级进行分类，低收入失能老人多补甚至全包费用，较高收入老人则少补甚至不补。这样的补贴模式也容易与政府为低收入人群购买服务的制度相互对接，提高整个补贴机制的效率。此外，各类针对养老服务行业的补贴应形成制度化调节机制，实现制度化增长以保证养老服务机构的可持续发展。
3．健全市场机制，加强市场监管
政府应着力引导各类养老服务机构之间的良性市场竞争，在健全市场机制的同时加强市场监管。具体措施包括：(1)集中对社会办养老服务机构的管理力量，取消多头管理的弊病，设立统一的登记、管理、监督部门；(2)出台规定明晰政府、机构、老人及其家庭之间的相互权责关系；(3)严格养老土地使用规范，严禁养老事业用地转为其他用途，对将养老事业用地挪作或变相挪作他用的行为加大处罚力度；(4)采用服务质量评级、群众评价和举报等方式加强对机构服务质量的监管。
此外，由政府引导建立养老服务机构行业协会，是促进行业良性发展的有效手段。养老服务机构协会能够接替政府的部分职能，例如制定行业服务标准和规范、维护行业合法权益、监督机构行为、了解行业信息供政府决策等等。
4．推广机构老年人意外伤害险
很多养老服务机构都会面临老年人疾病突发、意外死亡等风险，当风险发生时，养老机构，特别是资金较为匮乏的民办养老机构就会面临高额的赔偿问题。为了解决这个问题，政府可以推广老年人意外伤害险和养老机构责任保险，该保险可由商业保险公司提供，由政府出资为养老服务机构购买。当投保老年人在机构内发生意外伤害或意外死亡时，无论是否是机构的过错，老年人或其家属均可以获得保险公司的相应赔付。
（四）发展——大力发展营利性养老服务产业
营利性养老服务产业主要面向少部分的高收入人群。他们有能力也有意愿选择更加符合自身情况、服务质量更好的高端养老服务。而且，高收入老年人的养老服务并不局限于满足最低层次需求，而应该更多地针对老年人的发展性需求。
营利性养老服务产业的发展模式和经营方式多种多样，除了高端养老院、老年公寓外，还有老年社区、养老房地产、高端的失能老人长期居家照护等很多新模式。
随着老龄化进程的进一步加深，除了养老服务机构之外，包含老年医疗服务、老年家政服务、老年用品，老年旅游业等相关产业在内的老龄产业逐步成为了朝阳产业。老龄相关产业的发展不仅能够为养老服务体系提供更为便捷的设施、更加便利的工具以提高服务质量，也能够从宏观上带动医疗行业、服务行业的发展，提供更多就业岗位。
发展老龄产业，就要走“政府主导、社会支持、企业参与、市场推动”的产业发展之路（台恩普、陶立群，2009）。在发挥市场的决定性调节作用的同时，政府应积极引导并给予政策优惠，比如制定老龄产业标准、给予税收优惠、政府订单、金融支持等。
（五）相关配套措施
1．扶持多元参与主体，明确政府与市场关系
公平理念要求多种社会主体分担责任，可持续发展原则同时要求政府不能承担过大的压力。而养老服务参与主体多元化则不仅体现了责任共担的理念，也能够非常有效地分担政府压力，提高整个福利系统的运行效率。因此，新型的养老服务体系需要引入多元参与主体，个人、家庭、社区、社会组织、企业以及政府都应当在其中占据一席之地。
养老服务供给社会化需要发挥政府主导作用与完善市场机制相结合。一方面，养老服务作为准公共物品，带有福利性，应当主要由政府负责提供。相比其他社会主体，政府更加有责任，而且有能力引导各方力量，建立并完善社会化的养老服务体系。另一方面，政府发挥主导作用并不意味着大包大揽，而应该引入多方主体，更多地运用市场机制以合理配置有限的人力物力财力资源。需要单独指出的是，不同层次的养老服务需要不同的政府与市场机制相互作用组合，这既有助于发挥政府在养老服务体系中的保底性作用，体现政府的责任义务，也有助于减轻政府压力，提高整个体系的效率。
2．推广“医养结合”模式
“医养结合”服务是以基本养老服务为基础，在做好老年人生活照料、精神慰藉等服务的基础上，着重提高疾病诊治护理、健康检查、大病康复、临终关怀等医疗服务质量的一种服务方式。“医养结合”模式有助于同时发挥医疗服务和养老服务的优势，为老年人提供更加便利、更加专业性的医疗服务，保障老年人的健康。推进“医养结合”模式的具体措施有：(1)引导公立医院、鼓励私立医院利用其医疗资源优势举办养老护理院等养老服务机构；(2)简化养老机构设立医疗门诊和住院床位的准入手续；(3)出台对医养结合养老护理机构差别化医疗报销结算办法（王素英、张作森、孙文灿，2013）；(4)加大对临终关怀型养老护理机构的扶持力度。
3．研究建立强制性长期护理保险制度
目前，我国现有医疗保险仅能用作住院费用报销，或者零星地用于支付门诊、药品费用，而用于居家护理或者养老机构护理的长期护理费用则没有被涵盖在保险范围之内。这就导致了低收入老年人无法通过医疗保险来报销护理费用。由于长期护理费用很高，所以，应该研究建立长期护理保险制度以更好地解决养老服务，特别是长期护理服务的费用问题(王素英、张作森、孙文灿，2013)。
长期护理保险应该具有强制性特征（比如强制40岁以上社会成员参加），并保证覆盖所有社会成员（可实行护理保险跟从医保的原则），实行政府、企业、个人多方缴费，以提供护理服务为主要给付手段（现金给付为次要给付手段）。实际操作过程中，可由保险基金管理机构按人头和护理等级直接支付给收住需要护理老人的养老机构，以降低老人家庭的经济负担。
4．完善护理分级制度
护理保险制度的建立、各项针对养老机构的补贴政策、公办福利性养老机构入住审查等制度都需要有完善的护理分级制度的支持。建立全省统一的、科学的护理分级制度，有助于：(1)量化老年人的自理能力水平，可以很方便地判断老人是否符合公办福利性养老机构收入困难失能老人的标准，也可以使护理保险制度依照护理水平更加公平地支付费用；(2)使财政补贴向失能半失能老人倾斜成为可能，提高了财政资金的使用效率；(3)能够更加科学地进行养老机构服务质量的评价，完善针对养老服务机构的监督、评估与退出机制。
5．加强养老服务行业人才培养
首先，在养老服务职业声望不高、社会认可度低、工作强度大的情况下，要想培养人才，并遏制人才过快流动，最根本的就是提高从业人员的待遇。具体措施如下：(1)政府可通过工资补贴的方式，促使养老服务机构提高专业护理人员的工资待遇，保证专业护工的工资水平达到当地中等水平：(2)可以运用给予公办养老机构护理人员事业编制的方式，增加其稳定性；(3)严格落实从业人员社会保险待遇，保证民办养老机构都能为员工购买五险一金。
其次，加强养老服务行业人才培养，还要优化人才培养机制。具体可从以下几方面入手：(1)完善专业老年护理人员职称评价机制，促使职称与工资挂钩；(2)帮助养老机构与相关职业技术学校、高校建立畅通的联系渠道，依托养老机构建立老年护理工作实习、实践基地，在为高校提供学生实习实践渠道的同时为机构提供临时人力资源和后备人才力量；(3)加大对养老护理专业教育的投入力度、增强相关专业学校的师资和设备力量，给予老年护理相关专业学生以降分录取、学费减免等优惠政策，并采取定向就业、委托培养等方式促进相关专业毕业生向老年服务行业流动。
6．加快发展养老志愿服务和养老慈善事业
推进养老志愿服务、养老慈善事业发展是养老服务体系中的一个重要补充力量，对于扩大养老服务行业人力资源规模、降低人力成本很有帮助，同时，志愿服务也是个人参与社会养老服务的重要渠道。发展养老志愿服务的具体措施包括：(1)加强宣传力度，提高养老服务工作的社会认可度；(2)取消对社会力量举办非营利性社会组织、慈善机构的不合理限制，给予相关组织、团体以税费优惠；(3)建立健全志愿者激励机制，开办各地联网的志愿者“时间银行”；(4)建立志愿服务信息资源共享网络平台，促使服务需求者和提供者的互动交流，提高志愿服务的效率；(5)开放针对养老服务行业的社会捐助渠道，鼓励个人、企业和社会团体通过任意基金会、慈善机构等支持社会养老事业。
慈善事业是养老服务体系资金的重要补充来源，对于扩展养老服务资金来源渠道，增强养老社会责任意识有很大促进作用，也在事实上解决了个别极为困难老人的养老服务问题。养老慈善事业的发展需要政府的引导和监督，完善财务公开机制，保证善款能够有效地用于养老服务。此外，还应该积极引入“自愿互助+慈善捐赠+志愿服务”的慈善养老模式，将慈善事业、志愿服务和整个养老服务体系有机地结合起来（张明锁、郑玉英，2014）。
7．加快推进养老服务体系数字化、网络化建设
现代科学技术不仅能够提高服务质量，改善老年人的生活环境，也能够改进服务效率，降低服务成本。服务质量的提升和服务效率的改进同时作用，就能够增加整个养老服务体系的可持续性。随着信息时代的到来，各行各业都在经历向数字化、信息化、网络化的迅速转变。在养老服务行业，信息化同样能够发挥很大的作用，一方面，数字化、网络化可以极大方便养老服务的提供，改变养老服务的产业形态；另一方面，通过大数据等先进技术，政府可以更加快速、深入地了解到行业发展的相关信息，从而便于做出相应决策。
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参考文献
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[11]张明锁、杜远征，2014，《失能老人“类家庭”照护模式构想》，《东岳论丛》第8期。
[12]郑功成，2005，《社会保障学》，北京：中国劳动社会保障出版社。
编辑／程激清